Allgemeine Angaben zur Person

Wenn Sie etwas nicht ausfüllen wollen, lassen Sie es einfach aus (ausgenommen Telefonnummer)

Name *
Vorname *
Geschlecht *
Telefon privat (Festnetz!) *
Handynummer
Schulabschluss *
Wohnart *
Nationalität *
Geburtsdatum (DD.MM.YYYY) *
Familienstand *
Telefon geschäftlich
E-Mail-Adresse *
Welchen Beruf üben Sie aktuell aus (Genaue Berufsbezeichnung) *
Berufliche Einordnung *
Anzahl der Personen im Haushalt *
Seit wann leben Sie in der BRD?
Wann können Sie werktags frühestens teilnehmen? *
Haben Sie und/oder jemand aus Ihrer Familie Schwierigkeiten mit Allergien, Lebensmittelunverträglichkeiten, Diabetes und/oder starkem Übergewicht?
Wie oder durch wen sind Sie auf PMF aufmerksam geworden?
Sind Sie noch in einer anderen Kartei gemeldet? Wenn ja, in welcher?

Kinder

Angaben zu Kindern (Name, Geburtsdatum, Alter, Geschlecht)
Darf ihr Kind / dürfen Ihre Kinder auch an Studien teilnehmen?
ja
nein
Wann ist/sind Ihr Kind/Ihre Kinder eingeschult worden und auf welche Schule geht es/gehen sie?

Haustiere und Futter

Angaben zu Haustieren (Art, Rasse, Größe)
Verwendete Futtermarke, Nass- und Trockenfutter

PKW

Falls sie mehr als 1 PKW-Modell besitzen/betreiben, vermerken sie bitte auch diese(s)!

Genaue Angabe des Herstellers und Modells
PKW-Art (Limousine, Kombi, Großraum-Limousine, Cabrio, etc.)
Baujahr (Monat, Jahr)
Kaufart
Wann gekauft? (Monat, Jahr)
Motorart (Benziner, Diesel, Gas, etc.)
Heckart (Schrägheck, Stufenheck, etc.)
Automobilclub-Mitgliedschaft (Welcher Automobilclub [z.B. ADAC, ACE, etc.], welche Art [z.B. Plus-Mitgliedschaft o.ä.] und seit wann sind Sie dort Mitglied?)

Motorrad / Roller

Motorrad (Modell, technische Angaben)
Art
Baujahr (Monat, Jahr)
Kaufart

Zeitschriften

Kaufen Sie regelmäßig Zeitschriften / und oder Tageszeitungen welche?
Leseart (Welche haben sie abonniert / kaufen Sie regelmäßig / kaufen Sie selten?)

Rauchen

Rauchen Sie? Wenn ja, welche Marken und Sorten?

Genussmittel

Welche Getränke von welcher Marke trinken Sie regelmäßig zu Hause / unterwegs? (z.B. Mineralwasser von Gerolsteiner/Volvic/Evian, Fanta/Coca Cola/Pepsi/Gerri, Früh Kölsch, Weißwein, etc.)
Welche Light Produkte kaufen und verwenden Sie regelmäßig zu Hause / unterwegs? (Marke und Sorten, z.B. Käse von Du darfst/Weight Watchers, Joghurt mit 0,2% Fett, Milch mit 1,5% Fett, etc.)
Kaufen und verwenden Sie regelmäßig Produkte mit Zusatznutzen und wenn ja, welche? (z.B. Actimel, Yakult, becel, Knorr VIE, Schwartau PurPur, LC1, Joghurt mit Aloe Vera, etc.)

Verschiedenes

Parfum (Welches Parfum benutzen Sie regelmäßig?
Hautpflege (Welche Hautpflege- oder Gesichtsreinigungsmittel von welcher Marke verwenden Sie?)
Duschgel (Welches Duschgel von welcher Marke verwenden Sie?)
Rasierprodukte (Rasieren Sie sich nass/trocken, mit welchem Rasierschaum? Verwenden Sie After-Shave bzw. Balsam nach der Rasur?)
Bekleidung (Welche Bekleidungsmarken kaufen Sie überwiegend bzw. gerne?)
Hobbys (Welche Hobbys haben Sie?)

TV und Medien

TV-Empfang
Kabel
Satellit
Antenne
Premiere
Welche TV-Serien/Sendungen schauen Sie bevorzugt?
Welche TV-Shows schauen Sie? (z.B. Talkshows, Spielshows, etc.)
Welche TV-Sparten bevorzugen Sie? (z.B. Sport, Krimis, Nachrichten, Dokumentationen, etc.)
Wie lange schauen Sie durchschnittlich Fernsehen?
bis zu 2 Stunden am Tag
2 bis 4 Stunden am Tag
mehr als 4 Stunden am Tag

Telekommunikation

Bei welcher Telefongesellschaft sind Sie zur Zeit? (z.B. Telekom, Netcologne, Arcor, Tele2, Unitymedia, etc.)
Zugangsart
Nutzen Sie das Internet, wenn ja wie häufig?
Über welchen Anbieter (Provider) nutzen Sie das Internet?

Handy

Besitzen Sie einen Handyvertrag oder eine Prepaid-Karte? Welchen Vertrag besitzen Sie?
Bei welchem Netzanbieter haben Sie ihren Handyvertrag oder ihre Prepaid-Karte?
Handymodell (Modellbezeichnung, technische Angaben, WAP-fähig?, MMS-fähig?, mit Kamera?, etc.)
Nutzen Sie WAP/MMS/UMTS, wenn ja wie häufig?
Nutzen Sie Handydienste (z.B. Vodafone-Live, T-Mobile Web'n'walk, etc.)? Wenn ja, wie häufig?

Banken / Versicherungen

Bei welcher Filialbank sind Sie Kunde?
Bei welcher Direktbank sind Sie Kunde?
Bei welcher Krankenversicherung sind Sie versichert?
Sind Sie gesetzlich oder privat krankenversichert?
gesetzlich
privat
Bei welchem Anbieter haben Sie eine private Krankenzusatzversicherung?

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